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明 大
昭 平
 年    月    日生
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ご住所〒    -


TEL (自宅)
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(勤務先)
  (       )
勤務先   ご紹介者  

 ★あなたの体質を知る事は、より良い診療をするために必要です。
  この表は歯科治療をスムーズに行うための大切な参考資料となります。
  できるだけ正確にお答え下さい。(該当するものにチェックを入れて下さい。)


どうなさいましたか
□むし歯がある  □歯が痛い  □歯ぐきが痛い  □歯の清掃をしてほしい
□検診をしてほしい □つめもの・かぶせものがとれた  □入れ歯の具合が悪
□その他(                                                  )
それはどこですか
右上    前上    左上
右下    前下    左下
□全部    □その他(
                                             )
いつごろからですか(痛みのある方へ)
□ズキズキ痛い  □かむと痛い  □ときどき痛い  □冷たいものがしみる  □熱いものがしみる
□その他(                                                  )
歯を抜いたことがありますか
□ない  □ある  □(     )年前  □(     )ヵ月前
その時なにか異常はありましたか(歯を抜いたことがある方へ)
□ない  □血がとまらなかった  □何日も痛んだ  □熱が出た  
□その他(                                                  )
歯の治療で麻酔をしたことがありますか
□ない  □ある
その時何か異常はありましたか(麻酔をしたことがある方へ)
□ない  □ある (症状
                                                        )
薬を飲んで副作用を起こしたことがありますか
□ない  □胃が痛くなる  □発しんができる  □かゆくなる  
□その他(                                                  )
現在のんでいる薬はありますか
□ない  □ある (薬品名
                                                        )
現在及び過去にかかった病気はありますか(ありましたか)
□ない   □心臓  □肝臓  □腎臓  □胃腸  □貧血症  □高血圧  □低血圧
□糖尿 □血液疾患  □アレルギー  
□その他(                                                  )
現在、妊娠していますか(女性の方へ)
□いいえ  □している(     ヵ月)  □わからない
(治療期間中に妊娠された方はお知らせください)
治療について
当院では、YAGレーザーを用い、虫歯、歯周病、根の治療、顎関節など幅広い治療に応用しております。
※レーザー照射費用として、500~2000円保険とは別にかかります。
この治療に、ご同意いただけますか。     □はい  □いいえ

フラワー歯科   TEL 044-853-7648